A remplir par l'entreprise

Votre réponse satisfait les exigences et attentes de la formation, elle inclut des informations sur le participant et autres critères pour notre certification QUALIOPI

Pour assurer le bon déroulement administratif de la session de formation, veuillez compléter les champs ci-dessous pour l'inscription et la création du dossier administratif.

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Merci d'avance

HSC Formation

📎 un formulaire par demande de session

de formation

⚠️

RAPPEL : Dans le formulaire, il est essentiel de remplir correctement les informations importantes (19) suivantes :

NOM
Prénom
DATE DE NAISSANCE
N° de sécurité sociale (si vous avez opté pour le renseigner)
Profil (salariés, intérimaires, apprentis, demandeurs d'emploi, autres)
CATEGORIE(S) pour lesquelles le candidat se présente ex cat
Personne en situation de handicap ou RQTH

Tout renseignement non valide pourrait compromettre notre certification QUALIOPI et devra être reformulé.

⚠️

❓1- Entité de l'entreprise, mairie, asso ... *

✔️ 2- Adresse e-mail représentant de l'entreprise *

✔️ 3- N° Siret *

✔️ 4- N° TVA *

✔️ 5-Nom et Prénom du représentant de l'entreprise, mairie, asso ... *

✔️ 6- Adresse de l'entreprise : rue *

Code postal : *

Ville *

✔️ 7- Numéro de téléphone *

❓8- Nom Prénom du contact *

❓ 9- Adresse e-mail *

📞 10- ligne directe contact

❓ 11- Type de formation *

CACES®
Autorisation de Conduite Interne
Autres, SST, Habilitation électrique, incendie....

❓ 12- Initial ou Recyclage *

Initial / Non expérimenté sur la machine
Recyclage / Expérimenté sur la machine

❓ 13- Inter / Intra *

Inter (au centre de formation)
Intra (dans vos locaux ⚠️ Vérifier la disponibilité et la conformité des documents (les VGP) relatifs au matériel utilisé.

❓ 14- Date(s) de la formation : *

⚠️ Vous n'avez pas trouvé le nom de la session dans la liste, à préciser ici :

❓ 16- Financement de la formation *

directement entreprise (à l'adresse ci-dessus)
par subrogation (précisez quel organisme et son adresse)
autres (précisez nom adresse mail des contacts et surtout le procédure à suivre)

📌 17- Précisions sur le déroulé / le protocole / quel financement ...

ex :

- envoyer la facture à Mimie, adresse @

- mettre le N° de BC ou dossier sur la facture

- ...

18- Pour l'INTRA : Adresse précise du lieu de la formation si différente que cela indique au dessus

📌⚠️ Merci d'avance de bien renseigner comme l'exemple ci-dessous la liste apprenants 📌⚠️

Exemple :

DUPONT Anne 29/02/2040 apprentie R.489 cat 3 et 5
ROD Félix 09/08/2025 salarié R.486 cat A P.H. mal entendant

**Pour les Habilitations ELECTRIQUES mettre les titres de chaque personne

MIMIE Lili 09/08/2026 intérim H0-BR-BS.....

Mentions obligatoires pour la Convention, CACES®, SST, Autorisation de conduite, Habilitation et notre Bilan Pédagogique

✏️ NOM en majuscule et Prénom la 1er lettre en majuscule et le reste en minuscule, cela évite des erreurs

⛔️ "CLEMENT LUCAS, david jean" le prénom, le nom ???

N° de sécurité sociale est important pour l'inscription au Passeport Prévention mis en place par le ministère du travail *

OUI, je consens à fournir le numéro de sécurité sociale, afin que l'OF puisse procéder à l'inscription au Passeport Prévention.
NON, je ne fournirai pas le numéro de sécurité sociale du candidat. L'employeur s'engage à inscrire les candidats au Passeport Prévention.

❓ 19- LISTE apprenants : ✔️NOM - Prénom - ✔️DATE NAISSANCE - N° de sécurité sociale - ✔️Profil ( salariés, intérimaires, apprentis, demandeur d'emplois autres) et ✔️CATEGORIE(S) que le candidat passe(nt), ✔️ Personne en situation de Handicap ou RQTH *

📎 20 - (en INTRA) ⚠️ à préciser seulement si la formation se déroule dans votre entreprise horaire standard 8h30-12h / 13h30-17h00 Si vous avez une préférence dans les horaires **

8h00- 12h00 / 13h00- 16h00
7h30 - 12h00 / 13h30 - 16h00*
8h00- 12h00 / 13h30- 16h30
autres à précisez

📝 - Autres horaires (intra)

* nous contacter pour confirmation

- pour debut de séssion à 7h30

- pour horaires diferrentes / jours (ex lundi à 8h15 - 16h et mardi 8h30 - 16h15 )

Formation en INTER au Centre de Formation :

HSC Formation

ZA des Bâcheliers

33 route de St Mars la Réorthe 85590 les Epesses

Horaires : 8h30 - 12h00 / 13h30 - 17h00

📌📎 22- Commentaires / vos attentes , autres précisions importantes :📌📎

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